Association LORRAINE-QUEBEC

ADHÉSION • Nouveaux adhérents •
ANNEE 2021

NOM :

Prénom :

Date de naissance (jj/mm/aa) :

Profession :

ADRESSE :

N° et rue :

Code postal :

Commune :

Tel :

Courriel :

Si étudiant, type d'études et lieu :

CONJOINT:

Prénom :

Date de naissance (jj/mm/aa) :

Profession :

Tel :

Courriel :

ENFANTS :
Prénom :

né (jj/mm/aa) :
Nom :
Prénom :
né (jj/mm/aa) :
Nom :
Prénom :
né (jj/mm/aa) :
Les adhésions sont enregistrées et valides jusqu'en fin décembre 2021 sur la base des tarifs ci-dessous.
Nous vous proposons de faire adhérer vos enfants de - de 16 ans pour toutes nos activités au tarif unique de 2 €.

IMPORTANT : merci de préciser si vous acceptez de recevoir des infos France-Québec DIRECTEMENT SUR VOTRE ADRESSE COURRIEL >>> OUI / NON

Mettez un X dans la case correspondant à votre choix:

TARIFS ANNEE 2021

Spécial :

Enfant
- 16 ans

2€

Etudiants/RSA/
- de 26 ans :

20€

Adultes :

29€

Couples :

40€

Collectivtés

50€

Ci-joint un chèque de :

€

Date : le ........... / ........... / 2021---------------------Signature(s) :
Bulletin d'inscription à remplir à l'écran, à imprimer, dater, signer et retourner à M.Garbo 76 route de Nancy 54230 MARON
accompagné de votre règlement par chèque à l'ordre de <LORRAINE-QUEBEC>
ou par virement bancaire sur notre compte <RIB : 10278 04151 00020241101 32 / IBAN : FR76 1027 8041 5100 0202 4110 132>

Conditions d’utilisation de vos données personnelles

En remplissant ce formulaire d’adhésion, vous adhérez à LORRAINE-QUÉBEC et de fait également à la fédération FRANCE-QUÉBEC/francophonie.
En le signant et en nous le retournant, vous acceptez que la régionale Lorraine-Québec et la fédération France-Québec/francophonie
enregistrent et utilisent vos données personnelles dans le cadre de leurs activités.
Conformément à la loi Informatique et libertés du 6/01/78 et au Règlement Général sur la Protection des Données de 2016,
la régionale Lorraine-Québec et la fédération France-Québec/francophonie s’engagent à ne pas divulguer,
ni transmettre ou partager vos informations avec des tiers.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, d’effacement, de portabilité et d’opposition sur vos données personnelles
que vous pouvez exercer en nous contactant par téléphone ou par courriel et ce, à chacun de nos envois.