Association LORRAINE-QUEBEC

ADHÉSION ANNEE 2022
(formulaire à remplir à l'écran)


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Courriel :

Si étudiant, type d'études et lieu :


CONJOINT:

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Date de naissance (jj/mm/aa) :

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ENFANTS :

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né (jj/mm/aa) :
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Prénom :
né (jj/mm/aa) :
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Les adhésions sont enregistrées et valides jusqu'en fin décembre 2022 sur la base des tarifs ci-dessous.
Nous vous proposons de faire adhérer vos enfants de - de 16 ans pour toutes nos activités au tarif unique de 2 €.

IMPORTANT : merci de préciser si vous acceptez de recevoir des infos France-Québec DIRECTEMENT SUR VOTRE ADRESSE COURRIEL >>> OUI / NON

Mettez un X dans la case correspondant à votre choix:

TARIFS ANNEE 2022

Spécial :

Enfant
- 16 ans

2€

Etudiants/RSA/
- de 26 ans :

20€

Adultes :

29€

Couples :

40€

Collectivtés

50€

par virement / chèque de :

Date : le ........... / ........... / 2022---------------------Signature(s) :

RÈGLEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE (souhaité)
• remplir le bulletin d'inscription à l'écran, dater et ajouter signature graphique (si possible)
et retourner par couriel à m.garbo@orange.fr avec copies à gerardbourdon01@gmail.com et jlcronne@gmail.com
• virement bancaire sur le compte Lorraine-Québec <RIB : 10278 04151 00020241101 32 / IBAN : FR76 1027 8041 5100 0202 4110 132>

RÈGLEMENT PAR CHÈQUE BANCAIRE :
• Bulletin d'inscription à remplir à l'écran (ou imprimer et remplir manuellement) , dater, signer
et retourner par courrier postal à Martine Garbo 76 route de Nancy 54230 MARON
accompagné de votre règlement par chèque à l'ordre de <LORRAINE-QUEBEC>

CONDITIONS D'UTILISATION DE VOS DONNÉES PÊRSONNELLES

En remplissant ce formulaire d’adhésion, vous adhérez à LORRAINE-QUÉBEC et de fait également à la fédération FRANCE-QUÉBEC/francophonie.
En le signant et en nous le retournant, vous acceptez que la régionale Lorraine-Québec et la fédération France-Québec/francophonie
enregistrent et utilisent vos données personnelles dans le cadre de leurs activités.
Conformément à la loi Informatique et libertés du 6/01/78 et au Règlement Général sur la Protection des Données de 2016,
la régionale Lorraine-Québec et la fédération France-Québec/francophonie s’engagent à ne pas divulguer,
ni transmettre ou partager vos informations avec des tiers.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, d’effacement, de portabilité et d’opposition sur vos données personnelles
que vous pouvez exercer en nous contactant par téléphone ou par courriel et ce, à chacun de nos envois.